잠이 안 온다고 수면제를 먹기 시작했다가, 오히려 더 잠을 못 자게 되는 상황을 주변에서 종종 봅니다. 저도 처음엔 단순히 "잠이 안 오면 약 먹으면 되지"라고 생각했는데, 수면장애의 구조를 들여다보니 생각보다 훨씬 복잡한 문제였습니다. 불면증, 기면증, 수면무호흡증은 각각 원인도 다르고 접근 방식도 완전히 다릅니다.
불면증, 단순한 스트레스 문제가 아니다
불면증의 원인으로 사람들이 가장 먼저 떠올리는 건 스트레스나 걱정입니다. 물론 틀린 말은 아니지만, 임상적으로 가장 흔한 원인은 통증입니다. 몸 어딘가가 불편한 상태에서 잠을 자려고 하면 당연히 잘 수가 없죠. 이 부분은 솔직히 제가 직접 경험하기 전까지는 잘 몰랐던 부분입니다.
그런데 제가 더 흥미롭게 봤던 건 "조건화된 불면"이라는 개념입니다. 쉽게 말해, 잠이 안 올까봐 걱정하는 것 자체가 불면증의 원인이 되는 상태입니다. 침대에 누웠는데 잠이 안 오고, 그 상태에서 스마트폰을 보다 보면 뇌가 침실을 "스마트폰 보는 곳"으로 학습해버립니다. 행동심리학에서 말하는 고전적 조건화(classical conditioning)가 수면에 그대로 적용되는 것입니다. 고전적 조건화란, 특정 자극과 반응이 반복적으로 연결되면서 그 자극만으로도 반응이 자동으로 유발되는 학습 현상을 말합니다.
이걸 해결하는 방법은 역설적이게도 단순합니다. 졸릴 때만 침대에 들어가는 것입니다. 잠이 안 오면 침실을 나와서 다른 공간에서 시간을 보내다가, 졸음이 느껴질 때 다시 침실로 들어가야 침실이 수면과 다시 연결됩니다. 이 방법을 소거(extinction)라고 합니다. 소거란 잘못 형성된 조건화 반응을 반복적인 노출을 통해 약화시키는 과정입니다. 들으면 당연해 보이지만, 정작 잠 못 자는 상황에서 침대를 박차고 나오는 건 생각보다 쉽지 않습니다.
수면제의 안전성, 숫자로 따져보면
수면제 이야기를 할 때 빠질 수 없는 개념이 안전성 비율(Safety Ratio, SR)입니다. SR이란 치사량(LD, Lethal Dose)을 유효량(ED, Effective Dose)으로 나눈 값으로, 숫자가 클수록 안전한 약이라는 뜻입니다. 한 알 먹으면 효과가 나타나고 열 알을 먹어야 위험해진다면 SR은 10이 됩니다. 제가 이 수치를 처음 접했을 때 꽤 충격적이었습니다. 우리가 흔히 먹는 타이레놀의 SR은 수백에서 수천 수준입니다. 반면 과거에 수면제로 쓰이던 바르비투르산염(barbiturate)은 SR이 매우 낮아서 현재는 수면제로는 거의 쓰이지 않고 동물 마취제나 일부 국가의 사형 집행용으로만 사용됩니다.
현재 가장 널리 처방되는 수면제 계열은 벤조디아제핀(benzodiazepine)입니다. 알프라졸람(상품명 자낙스), 미다졸람 등이 여기 속합니다. 벤조디아제핀은 뇌에서 억제성 신경전달물질인 GABA의 작용을 강화하는 작용제(agonist) 역할을 합니다. GABA란 다른 신경세포의 활동을 억제하는 물질로, 쉽게 말해 뇌의 과활성화 상태를 가라앉히는 브레이크 역할을 합니다. SR이 비교적 높아서 타 수면제보다 안전하다는 평가를 받습니다.
다만, 제가 주목한 건 이 약의 가장 큰 단점입니다.
- 내성(Tolerance): 같은 효과를 내기 위해 점점 더 많은 용량이 필요해지는 현상입니다. 처음엔 한 알로 잠들던 사람이 결국 두 알, 세 알로 늘어나게 됩니다.
- 의존성(Dependence): 약 없이는 수면 자체가 불가능해지는 상태입니다. 한 번 습관이 붙으면 끊기가 매우 어렵습니다.
- 상호작용 위험: 알코올과 벤조디아제핀은 작용 기전이 유사해서 함께 복용하면 상승작용이 일어납니다. 자낙스를 처방받은 환자가 음주를 절대 해서는 안 되는 이유가 여기에 있습니다.
미국 국립보건원(NIH)에 따르면 벤조디아제핀 계열 약물의 장기 복용은 인지 기능 저하와 낙상 위험 증가와 연관이 있는 것으로 보고되고 있습니다(출처: NIH 국립보건원).
기면증과 수면무호흡증, 잘못 알면 더 위험하다
기면증(narcolepsy)은 낮 동안 갑자기 극심한 졸음이 쏟아지는 질환입니다. 여기서 주목할 증상이 탈력발작(cataplexy)인데, 탈력발작이란 감정적 자극을 받았을 때 전신 근육의 힘이 빠져 쓰러지는 현상입니다. 웃거나 놀라는 순간 갑자기 바닥에 주저앉는다고 생각하면 됩니다. 기면증 환자들은 잠에 드는 순간 일반인처럼 N1→N2→N3 단계를 거치지 않고 곧바로 REM 수면으로 진입합니다. 이것이 REM 수면 조절 이상을 의미한다는 점에서, 기면증은 단순한 "잠이 많은 병"이 아니라 수면 구조 자체에 문제가 있는 질환입니다.
기면증과 관련된 신경전달물질은 오렉신(orexin)입니다. 오렉신이란 각성 상태를 유지하게 해주는 신경전달물질로, 이 물질이 부족하면 각성 상태를 유지하지 못해 갑자기 잠에 빠져드는 증상이 나타납니다. 안타깝게도 오렉신은 혈뇌장벽(BBB, Blood-Brain Barrier)을 통과하지 못하기 때문에 직접 보충하는 방식으로는 치료가 되지 않습니다. 그래서 실제 임상에서는 암페타민 계열의 각성제(stimulant)를 처방합니다. 마약류로 분류되는 성분이 치료제로 쓰인다는 게 처음엔 의아했지만, 기전을 이해하고 나면 오히려 논리적인 접근입니다.
수면무호흡증(sleep apnea)은 제가 특히 주의해야 한다고 생각하는 질환입니다. 이 환자들은 본인이 불면증이라고 착각하는 경우가 많습니다. 자다가 호흡이 멈추면 뇌가 이를 감지해 잠깐 깨어나게 하는 보호 회로가 있는데, 이 때문에 밤새 수면이 수십 번씩 단절됩니다. 문제는 이를 단순 불면증으로 오해하고 수면제를 과하게 복용하는 경우입니다. 뇌가 깨어나는 회로를 수면제가 억제해버리면, 호흡이 멈춰도 깨어나지 못하는 위험한 상황이 생길 수 있습니다. 수면무호흡증이 의심된다면 수면제 복용 전에 반드시 수면다원검사(polysomnography)를 받아볼 것을 권합니다. 수면다원검사란 수면 중 뇌파, 호흡, 산소포화도 등을 동시에 기록해 수면 구조를 전체적으로 분석하는 검사입니다(출처: 대한수면학회).
수면장애를 단순히 "잠을 못 자는 문제"로 보면 접근 방향을 완전히 잘못 잡을 수 있습니다. 같은 불면 증상이라도 조건화된 불면인지, 수면무호흡증인지, 기저 질환이 있는지에 따라 해법이 전혀 다릅니다. 제가 이 내용을 공부하면서 가장 크게 느낀 건, 수면제를 먼저 찾기 전에 내 수면 문제가 어디서 비롯됐는지를 먼저 파악하는 게 우선이라는 것입니다. 내성과 의존성이 한 번 형성되면 돌아오는 길이 생각보다 훨씬 험합니다.
이 글은 개인적인 경험과 공부를 바탕으로 쓴 것이며, 전문적인 의학적 조언이 아닙니다. 수면 문제가 지속된다면 반드시 전문의 상담을 받으시기 바랍니다.
참고: https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction